Evaluasi dan Penatalaksanaan Penyakit Ginjal Kronis

Apabila seseorang sudah ditetapkan ada peningkatan risiko mengalami PGK tetapi belum mengalami PGK, maka perlu dievaluasi sebagaimana dibawah ini :

Evaluasi klinis untuk semua pasien :
-  Pengukuran tekanan darah
-  Kreatinin serum untuk mengukur GFR
-  Rasio protein – kreatinin atau rasio albumin – kreatinin pagi hari, atau spesimen urine sewaktu (untimed spot urine specimen)

         Pemeriksaan sedimen urin atau disptik untuk deteksi adanya sel darah merah dan sel darah putih
Evaluasi klinis untuk pasien tertentu (tergantung faktor risiko):
- USG (misalnya untuk pasien dengan gejala obstruksi saluran kemih; infeksi atau batu, riwayat keluarga penyakit ginjal polikistik)
-  Elektrolit serum (Na, K, Cl, bikarbonat)
- Konsentrasi urin (berat jenis atau osmolalitas)
- Keasaman urin (pH)

       Telah disebutkan diatas (definisi PGK) bahwa petanda dari kerusakan hinjal adalah adanya kelainan dalam komposisi darah atau urin atau adanya kelainan radiologis. Walaupun terdapat beberapa petanda, tetapi NKF K/DOQI menekankan pentingnya proteinuria sebagai petanda kerusakan ginjal.istilah proteinuria menunjukkan adanya peningkatan ekskresi urin untuk albumin, protein spesifik lain, atau protein total. Sedangkan istilah albumin secara spesifik menunjukkan adanya peeningkatan ekskresi albumin diurin. Mikroalbuminuria menunjukkan bahwa ekskresi albumin diatas nilai normal, tetapi dibawah kadar yang dapat dideteksi dengan tes untuk protein total. Pada orang dewasa dengan peningkatan risiko terjadi PKG dianjurkan untuk memeriksa albuminuria dengan spot urine, baik dengan disptik khusus untuk albumin atau rasio albumin/kreatinin .
        The American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan penggunaan penghambat ACE pada semua penderita DM yang terbukti sudah ada kelainan ginjal (mikroalbuminuria atau proteinuria), dangan atau adanya hipertensi, sepanjang penggunaan obat tersebut ada kontra indikasi dan tidak menimbulkan komplikasi.
Penghambat ACE dan antagonis reseptor angiotensin (ARB) mempunyai peran protektif khusus pada penderita penyakit ginjal diabetik maupun non diabetik, selain menurunkan tekanan darah sistemik juga menurunkan tekanan darah kapiler glomeruler serta filtrasi protein sehingga memperlambat progresivitas kerusakan ginjal. Selain itu kedua obat tersebut juga mengurangi proliferasi sel serta fibrosis akibat angiotensin 2.
                Sedangkan intervensi yang masih dalam evaluasi dan belum konklusif adalah
1.            Pembatasan protein dalam diet
2.            Obat penurun lipid
3.            Koreksi anemia

 Beberapa Segi Praktis Tatalaksana Pasien PGK
Dalam praktek sehari-hari tatalaksana PGK adalah sebagai berikut:
1.            Pengobatan penyakit Dasar
2.            Pengendalian keseimbangan air dan garam
3.            Diet rendah protein, tinggi aklori
4.            pengendalian tekanan darah
5.            pengendalian gangguan keseimbangan elektrolit dan asam-basa
6.            pencegahan dan pengobatan osteodistrofi renal (ODR)
7.            pengobatan gejala uremi spesifik
8.            deteksi dini dan pengobatan infeksi
9.           penyesuaian pemberian obat
10.          deteksi dan pengobatan koplikasi
11.          persiapan dialisis dan transplantasi.

1. Pengobatan Penyakit Dasar
     Pengobatan yang masih dapat dikoreksi mutlak harus dilakukan. Termasuk disini adalah pengendalian tekanan darah, regulasi gula darah pada pasien DM, koreksi jika ada obstruksi saluran kencing, serta pengobatan infeksi saluran kemih (ISK).

 2. Pengendalian Keseimbangan Air dan Garam
         Pemberian cairan  disesuaikan dengan produksi urine. Yaitu produksi urine 24 jam ditambah 500 ml. Asupan garam  tergantung efaluasi ekektrolit, umumnya di batasi 40-120 mEq (920-2760 mg). Diet normal mengandung rata-rata 150 mEq. Furosemide dosis tinggi masih dapat dipakai pada awal PGK, akan tetapi pada fase lanjut tidak lagi bermanfaat dan pada obstruksi merupakan kontra indikasi. Penimbangan berat badan, pemantauan produksi urine serta pencatatan keseimbangan cairan akan membantu pengelolaan keseimbangan cairan dan garam.

 3. Diet Rendah Protein Dan Tinggi Kalori
       Asupan protein dibatasi 0,6-0,8 gram/kgBB/hari. Rata-rata kebutuhan protein sehari pada penderita GGK adalah 20-40 gram. Kebutuhan kalori minimal 35 kcal/kgBB/hari. Diet rendah protein tinggi kalori akan memperbaiki keluhan mual, menurunkan BUN dan akan memperbaiki gejala. Selain itu diet rendah protein akan menghambat progresivitas penurunan faal ginjal.

4. Pengelolaan Hipertensi
          Berbeda dengan pengendalian hipertensi pada umumnya, pada PGK masalah pembatasan cairan mutlak dilakukan. Target tekanan darah 125/75 diperlukan untuk menghambat laju progresivitas penurunan faal ginjal. Penghambat-ACE dan ARB diharapkan akan menghambat progresivitas PGK. Pemantauan faal ginjal serial perlu dilakukan pada awal pengobatan hipertensi jika digunakan penghambat-ACE dan ARB. Apabila dicurigai adanya stenosis arteria renal, penghambat-ACE merupakan kontra indikasi.

5. Pengendalian Gangguan Keseimbangan Elektrolit dan Asam-Basa
    Gangguan keseimbangan elektrolit utama pada PGK adalah hiperkalemia dan asidosis. Hiperkalemia dapat tetap asimtomatis walaupun telah mengancam jiwa. Perubahan gambaran EKG kadang baru terlihat setelah hiperkalemia membahayakan jiwa. Pencegahan meliputi:
                a)   diet rendah kalium
                      menghindari buah (pisang, jeruk, tomat) serta sayuran berlebih
                b)   menghindari pemakaian diuretika K-sparring
Pengobatan hiperkalemia tergantung derajat kegawatannya:
Gawat             -  glukonase calcicus intravena (10-20 ml 10% Ca gluconate)
                        -  glukosa intravena (25-50 ml glukosa 50%)
                        -  insulin 10-20 unit
                        -  natrium bikarbonat intravena (25-100 ml 8.4% NaHCO3)
 dapat digunakan juga insulin kerja cepat 2 U yang dicampur ke dalam dextrose  40% 25 cc, diberikan bolus i.v
Meningkatkan        • Furosemid
ekspresi kalium      • K-exchange resin

                               • Dialisis



Asidosis menyebabkan keluhan mual, lemah, air-hunger dan drowsiness. Pengobatan intravena dengan NaHCO3 hanya diberikan pada keadaan asidosis berat, sedangkan jika tidak gawat dapat diberikan secara per-oral.

6. Pencegahan Dan Pengobatan ROD
Termasuk dalam tindakan ini adalah
a. Pengendalian hiperphosphatemia
        Kadar P serum harus dipertahankan kurang dari 6 mg/dl.dengan cara diet rendah phosphor saja kadang tidak cukup, sehingga perlu diberikan obat pengikat phosphat. Alumunium hidroksida 300-1800 mg diberikan bersama makan. Cara ini sekarang ditinggalkan karena efek samping terjadinya intoksikasi alumunium dan konstipasi. Sebagai pilihan lain dapat diberikan kalsium karbonat 500-3000 mg bersama makan dengan keuntungan menambah asupan calcium dan juga untuk koreksi hipokalsemia. Makanan yang mengandung tinggi phosphor harus dihindari misalnya susu, keju, yoghurt,es krim, ikan dan kacang-kacangan. Pengendalian hiperphosphatemia juga dapat menghambat progresivitas penurunan faal ginjal.
b. Suplemen vitamin D3 aktif
        1.25 dihidroksi vitamin D3 (kalsitriol)hanya diberikan jika kadar P normal. Batasan   pemberian jika Ca × P < 65. Dosis yang diberikan adalah 0.25 mikrogram/hari.
c. Paratiroidektomi
Dilakukan jika proses ODR terus berlanjut

 7. Pengobatan Gejala Uremi Spesifik
    Termasuk disini adalah pengobatan simtomatis dari pruritus, keluhan gastrointestinaldan penanganan anemia. Diet rendah protein, pengendalian P serta pemberian difenhidramin dapat memperbaiki keluhan pruritus. Diet rendah protein juga memperbaiki keluhan anoreksia dan mual-mual. Anemia yang terjadi pada PGK terutama disebabkan oleh defisiensi hormon eritropoetin. Selain itu juga bisa disebabkan oleh defisisensi Fe, asam folat atau B12. pemberian eritropoetin rekombinan pada penderita PGK yang menjalani HD akan memperbaiki kualitas hidup, dapat pula diberikan pada penderita PGK pra-HD. Sebelum pemberian eritropoetin dan suplemen Fe diperlukan evaluasi kadar Sl, TIBC, dan Feritin. I .

8. Deteksi dan Pengobatan Infeksi
                Penderita PGK merupakan penderita dengan respon imun yang rendah, sehingga kemungkinan infeksi harus selalu dipertimbangkan. Gejala febris terkadang tidak muncul karena keadaan respon imun yang rendah ini.

 9. Penyesuaian Pemberian Obat
      Beberapa obat memerlukan penyesuaian dosis karena ekskresi metabolitnya melalui ginjal. Penggunaan obat nefrotoksik misalnya aminoglikosida, co-trimoxazole, amphotericin sebaiknya dihndari dan hanya diberika pada keadaan khusus. OAINS juga menurunkan fungsi ginjal. Tetrasiklin juga menurunkan katabolisme protein. Nitrofurantoin juga harus dihindari dan penggunaan diuretik K-sparing harus pula berhhati-hati karena menyababkan hiperkalemia.

10. Deteksi dan Pengobatan Komplikasi
       Dengan makin lanjutnya PGK kemungkinan timbul komplikasi makin besar. Beberapa komplikasi merupakan indikasi untuk segera dimulainya hemodialisis (HD) meskipun penderita belum sampai pada tahap PGK stadium 5.
Komplikasi yang merupakan indikasi untuk tindakan HD antara lain:
a) Ensefalopati uremik
b) Perikarditis atau pleuritis
c) Neuropati perifer progresif
d) ODR progresif
e) Hiperkalemia yang tak dapat dikendalikan dengan pengobatan medikamentosa
f) Sindroma overload
g) Infeksi yang mengancam jiwa
h) Keadaan sosial

11. Persiapan Dialisis dan Transplantasi
      Penderita PGK dan keluarganya sudah harus diberi tahu sejak awal bahwa pada suatu saat penderita akan memrlukan HD atau transplantasi ginjal. Pembuatan akses vaskuler sebaiknya sudah dikerjakan sebelum klirens kreatinin dibawah 15 ml/menit. Dianjurkan pembuatan akses vaskuler jika klirens kreatinin telah dibawah 20 ml/menit. Perlu membatasi punksi pembuluh darah daerah ekstremitas yang akan dipakai untuk akses-vaskuler. Disamping persiapan dari segi medik perlu pula persiapan non-medik.